DEMANDE D’EXTRAIT D’ACTE DE DECES

Le demandeur :

Copie intégrale de l’acte :

Qualité du demandeur :

Nom (de naissance) [Obligatoire] :

Nom d’usage [Obligatoire] :

Prénom(s) [Obligatoire] :

Téléphone [Obligatoire] :

Courriel :

Adresse [Obligatoire] :

Adresse suite :

Code postal [Obligatoire] :

Ville [Obligatoire] :

L’acte de décès concerne :

Titre [Obligatoire] :

Nom [Obligatoire] :

Nom de naissance [Obligatoire] :

Prénom(s) [Obligatoire] :

Nom et prénom du père :

Nom et prénom de la mère :

Date du décès (jj/mm/aaaa) [Obligatoire] :

Lieu du décès :

Nombre d’actes demandés [Obligatoire] :

Petit Bornand les Glières